Discours en réponse à trois questions religieuses et morales concernant l’analgésie*
Pape Pie XII
24 février 1957
Trois questions religieuses et morales concernant l’analgésie
Le IXe Congrès National de la « Società Italiana di Anestesiologia », qui s’est tenu à Rome du 15 au 17 octobre 1956, Nous a posé, par l’intermédiaire du Président du Comité organisateur, le Professeur Piero Mazzoni, trois questions, qui portent sur les implications religieuses et morales de l’analgésie au regard de la loi naturelle, et surtout de la doctrine chrétienne contenue dans l’Évangile et proposée par l’Église.
Ces questions, d’un intérêt incontestable, ne manquent pas de soulever chez les hommes d’aujourd’hui des réactions intellectuelles et affectives ; chez les chrétiens en particulier se manifestent à cet égard des tendances fort divergentes. Les uns approuvent sans réserve la pratique de l’analgésie ; d’autres seraient enclins à la rejeter sans nuances, parce qu’elle contredirait l’idéal de l’héroïsme chrétien ; d’autres encore, sans rien sacrifier de cet idéal, sont prêts à adopter une position de compromis. C’est pourquoi on Nous demande d’exprimer Notre pensée au sujet des points suivants :
- Existe-t-il une obligation morale générale de refuser l’analgésie et d’accepter la douleur physique par esprit de foi ?
- La privation de la conscience et de l’usage des facultés supérieures provoquée par les narcotiques est-elle compatible avec l’esprit de l’Évangile ?
- L’emploi de narcotiques est-il licite pour des mourants ou des malades en péril de mort, à supposer qu’il existe pour cela une indication clinique ? Peut-on les utiliser même si l’atténuation de la douleur s’accompagne probablement d’un abrégement de la vie ?
Nature, origine et développement de l’anesthésie
L’avènement de la chirurgie moderne fut marqué au milieu du siècle dernier par deux faits décisifs, l’introduction de l’antisepsie par Lister, après que Pasteur eut prouvé le rôle des germes dans le déclenchement des infections, et la découverte d’une méthode efficace d’anesthésie. Avant qu’Horace Wells eut songé à utiliser le protoxyde d’azote pour endormir les patients, les chirurgiens étaient obligés de travailler rapidement, sommairement, sur un homme qui se débattait en proie à d’atroces souffrances. La pratique de l’anesthésie générale allait révolutionner cet état de choses et permettre des interventions longues, délicates, et parfois d’une audace étonnante ; elle assurait en effet tant au praticien qu’au patient les conditions primordiales de calme, de tranquillité et le « silence musculaire » indispensable à la précision et à la sécurité de tout acte chirurgical. Mais elle imposait en même temps une surveillance attentive sur les activités physiologiques essentielles de l’organisme. L’anesthésique en effet envahit les cellules et réduit leur métabolisme, il supprime les réflexes de défense et ralentit la vie du sujet déjà compromise plus ou moins gravement par la maladie et par le traumatisme opératoire. Pleinement absorbé par son travail, le chirurgien devait en outre tenir compte à chaque instant des conditions générales de son patient : responsabilité lourde surtout en cas d’opérations particulièrement graves. Aussi a-t-on vu depuis quelques années se développer une nouvelle spécialisation médicale, celle d’anesthésiste, appelée à jouer un rôle croissant dans l’organisation hospitalière moderne.
Rôle de l’anesthésiste
Rôle souvent effacé, presque inconnu du grand public, moins brillant que celui du chirurgien, mais essentiel lui aussi. C’est entre ses mains, en effet, que le malade confie sa vie, pour qu’il lui fasse traverser avec la plus grande sécurité possible le moment pénible de l’intervention chirurgicale. L’anesthésiste doit d’abord préparer le patient, médicalement et psychologiquement. Il s’informe avec soin des particularités de chaque cas, afin de prévoir les difficultés éventuelles, que causerait la faiblesse de tel ou tel organe ; il inspire confiance au malade, sollicite sa collaboration, lui donne une médication destinée à le calmer et à préparer l’organisme. C’est lui qui, suivant la nature et la durée de l’opération, choisit l’anesthésique le mieux adapté et le moyen de l’administrer. Mais surtout, au cours de l’ intervention, il lui incombe de surveiller étroitement l’état du patient ; il reste, pour ainsi dire, à l’affût des symptômes les plus légers, pour savoir exactement le degré atteint par l’anesthésie et suivre les réactions nerveuses, le rythme de la respiration et la pression sanguine, afin de prévenir toute complication possible, spasmes laryngés, convulsions, troubles cardiaques ou respiratoires.
Quand l’opération se termine, commence la partie la plus délicate de son travail : aider le patient à reprendre ses sens, éviter les incidents, tels que l’obstruction des voies respiratoires et les manifestations de choc, administrer des liquides physiologiques. L’anesthésiste doit donc unir à la connaissance parfaite des techniques de son art, de grandes qualités de sympathie, de compréhension, de dévoûment, non seulement en vue de favoriser toutes les dispositions psychologiques utiles au bon état du malade, mais aussi par un sentiment de vraie et profonde charité humaine et chrétienne.
Variété et progrès des anesthésiques
Pour accomplir sa tâche, il dispose aujourd’hui d’une gamme très riche de produits, dont les uns sont connus depuis longtemps et ont subi avec succès l’épreuve de l’expérience, tandis que d’autres, fruit de recherches récentes, apportent leur contribution particulière à la solution de ce problème ardu : supprimer la douleur sans provoquer de dommage à l’organisme. Le protoxyde d’azote, dont Horace Wells ne parvint pas à faire reconnaître les mérites, lors de l’expérience réalisée à l’Hôpital de Boston en 1845, conserve toujours une place honorable parmi les agents couramment en usage dans l’anesthésie générale. Avec l’éther, déjà utilisé par Crawford Long en 1842, Thomas Morton expérimentait en 1846, dans le même hôpital, mais avec plus de bonheur que son collègue Wells. Deux ans plus tard, le chirurgien écossais James Simpson prouvait l’efficacité du chloroforme ; mais ce sera le londonien John Snow qui contribuera le plus à en propager l’emploi. Une fois passée la période initiale d’enthousiasme, les défauts de ces trois premiers anesthésiques se révélèrent clairement ; mais il fallut attendre la fin du siècle pour qu’apparaisse un nouveau produit, le chlorure d’éthyle, insuffisant d’ailleurs lorsqu’on désire une narcose prolongée. En 1924, Luckhardt et Carter découvraient l’éthylène, le premier gaz anesthésique qui soit le résultat d’une recherche systématique de laboratoire, et, cinq ans après, entrait en usage le cyclopropane, dû aux travaux de Henderson, Lucas et Brown. son action rapide et profonde exige de qui l’utilise une connaissance parfaite de la méthode à circuit fermé.
Si l’anesthésie par inhalation possède une suprématie bien établie, elle affronte depuis un quart de siècle la concurrence croissante de la narcose intraveineuse. Plusieurs essais tentés auparavant avec l’hydrate de chloral, la morphine, l’éther, l’alcool éthylique, ne donnèrent que des résultats peu encourageants, et parfois même désastreux. Mais à partir de 1925, les composés barbituriques entrent dans l’expérimentation clinique et s’affirment nettement, après que l’évipan eut démontré les avantages incontestables de ce type d’anesthésiques. Avec eux, on évite les inconvénients de la méthode par voie respiratoire, l’impression désagréable de suffocation, les dangers de la période d’induction, la nausée au réveil et les lésions organiques.
Le pentothal sodique, introduit en 1934 par Lundy, assura le succès définitif et la diffusion la plus large de ce mode d’anesthésie. Désormais les barbituriques seront utilisés, soit seuls pour des interventions de brève durée, soit en « anesthésie combinée » avec l’éther et le cyclopropane, dont ils abrègent la période d’induction et permettent de réduire la dose et les inconvénients ; parfois on les utilise comme agent principal et l’on compense leurs défauts pharmacologiques par l’usage du protoxyde d’azote et de l’oxygène.
La chirurgie cardiaque
La chirurgie cardiaque, qui enregistre depuis quelques années des progrès spectaculaires, pose à l’anesthésiste des problèmes particulièrement ardus. Elle suppose en effet, comme condition générale, la possibilité d’interrompre la circulation du sang pendant un temps plus ou moins long. De plus, comme elle intéresse un organe extrêmement sensible, et dont l’intégrité fonctionnelle est souvent sérieusement compromise, l’anesthésiste doit éviter tout ce qui alourdirait le travail du cœur. Dans le cas de sténose mitrale, par exemple, il préviendra les réactions psychiques et neurovégétatives du sujet par une médication préalable sédative. Il évitera la tachycardie, grâce à une préanesthésie profonde avec un faible bloc parasympathique ; au moment de la commissurotomie, il réduira par une oxygénation abondante le péril d’anoxie et surveillera étroitement le pouls et les courants d’action cardiaque.
Mais, pour être menées à bien, d’autres interventions requièrent la possibilité pour le chirurgien de travailler sur un cœur exsangue et d’interrompre la circulation bien au delà des trois minutes qui, normalement, marquent l’apparition de lésions irréversibles du cerveau et des fibres cardiaques. Pour remédier à l’un des défauts congénitaux les plus fréquents, la persistance du trou de Botal, on utilisa dès 1948 la technique chirurgicale dite « à ciel couvert », qui présentait les risques évidents de toute manœuvre faite à l’aveugle. Maintenant deux méthodes nouvelles, l’hypothermie et l’emploi du cœur artificiel permettent d’opérer sous vision directe, et ouvrent ainsi dans ce domaine de brillantes perspectives. On a constaté, en effet, que l’hypothermie s’accompagne d’une diminution de la consommation d’oxygène et de la production d’anhydride carbonique proportionnelle à l’abaissement de la température du corps. En pratique, on ne descendra pas en dessous de 25 degrés, afin de ne pas altérer la contractibilité du muscle cardiaque, et surtout pour ne pas augmenter l’excitabilité de la fibre myocardique et le danger de déterminer une fibrillation ventriculaire difficilement réversible. La méthode d’hypothermie permet de provoquer un arrêt de la circulation, qui dure de huit à dix minutes sans détruire les cellules nerveuses du cerveau. Cette durée peut encore être allongée par l’utilisation de machines cardio-pulmonaires, qui prélèvent le sang veineux, le purifient, lui apportent de l’oxygène et le renvoient dans l’organisme. Le fonctionnement de ces appareils exige des opérateurs un entraînement soigné et s’accompagne de contrôles multiples et minutieux. L’anesthésiste remplit alors une tâche plus lourde, plus complexe et dont l’exécution parfaite est une condition indispensable du succès. Mais les résultats déjà acquis permettent d’espérer pour l’avenir une large extension de ces nouvelles méthodes.
Il est normal que, devant les ressources si variées, qu’offre la médecine moderne pour éviter la douleur, et le désir si naturel d’en tirer tout le parti possible, des questions de conscience surgissent. Vous avez bien voulu Nous en proposer quelques unes, qui vous intéressent particulièrement. Mais avant d’y répondre, Nous voudrions faire observer brièvement que d’autres problèmes moraux réclament aussi l’attention de l’anesthésiste ; surtout celui de sa responsabilité à l’égard de la vie et de la santé du malade ; car celles-ci parfois ne dépendent pas moins de lui que du chirurgien. À ce propos, Nous avons déjà relevé à plusieurs reprises, et notamment dans le discours du 30 septembre 1954 à la huitième Assemblée de l’Association Médicale Mondiale, que l’homme ne peut être pour le médecin un simple objet d’expériences, sur lequel on essaierait les méthodes et pratiques médicales nouvelles (cf. Discours et Messages-radio vol. XVI pag. 170 ss.).
Nous passons maintenant à l’examen des questions proposées.
I
Sur l’obligation morale générale de supporter la douleur physique
Vous demandiez donc en premier lieu, s’il y a une obligation morale générale de supporter la douleur physique. Pour répondre avec plus d’exactitude à votre question, Nous y distinguerons plusieurs aspects. Et d’abord, il est évident qu’en certains cas, l’acceptation de la douleur physique comporte une obligation grave. Ainsi toutes les fois qu’un homme est placé devant l’alternative inéluctable de supporter une souffrance ou de transgresser une devoir moral par action ou par omission, il est tenu en conscience d’accepter la souffrance. Les « martyrs » ne pouvaient éviter les tortures ni la mort, sans renier leur foi ou sans échapper à l’obligation grave de la confesser à un moment donné. Mais il n’est pas nécessaire de remonter jusqu’aux « martyrs » : on trouve à l’époque actuelle des exemples magnifiques de chrétiens qui, des semaines, des mois et des années durant, supportent la douleur et la violence physique, afin de rester fidèles à Dieu et à leur conscience.
L’acceptation libre et la recherche de la douleur
Votre question toutefois ne se réfère pas à cette situation ; elle envisage plutôt l’acceptation libre et la recherche de la douleur à cause de son sens et de sa finalité propre. Pour en citer tout de suite un exemple concret, rappelons l’allocution que Nous avons prononcée le 8 janvier 1956 à propos des nouvelles méthodes d’accouchement sans douleur (Discours et Messages-radio vol. XVII pag. 465 ss.). On demandait alors si, en vertu du texte de l’Écriture : « Tu enfanteras dans la douleur » (Gen. 3, 16), la mère était obligée d’accepter toutes les souffrances et de refuser l’analgésie par des moyens naturels ou artificiels. Nous avons répondu qu’il n’existait aucune obligation de ce genre. L’homme conserve, même après la chute, le droit de dominer les forces de la nature, de les utiliser à son service, et donc de mettre à profit toutes les ressources qu’elle lui offre pour éviter ou supprimer la douleur physique. Mais Nous avons ajouté que, pour le chrétien, celle-ci ne constitue pas un fait purement négatif, qu’elle est associée au contraire à des valeurs religieuses et morales élevées, et peut donc être voulue et cherchée, même s’il n’existe pour cela aucune obligation morale dans tel ou tel cas particulier. Et Nous continuions : « La vie et la souffrance du Seigneur, les douleurs que tant de grands hommes ont supportées et même cherchées, grâce auxquelles ils ont mûri, grandi jusqu’aux sommets de l’héroïsme chrétien, les exemples quotidiens d’acceptation résignée de la croix, que Nous avons sous les yeux, tout cela révèle la signification de la souffrance, de l’acceptation patiente de la douleur dans l’économie actuelle du salut, pendant le temps de cette vie terrestre » (ib. pag. 478).
Sur le devoir de renoncement et de purification intérieure
En outre le chrétien est tenu de mortifier sa chair et de travailler à se purifier intérieurement, parce qu’il n’est pas possible, à la longue, d’éviter le péché et de s’acquitter fidèlement de tous ses devoirs, si l’on refuse cet effort de purification et de mortification. Dans la mesure où la maîtrise de soi et des tendances déréglées est impossible à conquérir sans l’aide de la clou leur physique, celle-ci devient donc une nécessité et il faut l’accepter ; mais pour autant qu’elle n’est pas requise à cette on ne peut affirmer qu’il existe à ce sujet un devoir strict. Le chrétien n’est donc jamais obligé de la vouloir pour elle-même : il la considère comme un moyen plus ou moins adapté, suivant les circonstances, au but qu’il poursuit.
Sur l’invitation à une plus haute perfection
Au lieu de considérer le point de vue de l’obligation stricte, on peut aussi envisager celui des exigences posées par la foi chrétienne, l’invitation à une perfection plus grande, qui ne s’impose pas sous peine de péché. Le chrétien est-il tenu d’accepter la douleur physique pour ne pas se mettre en contradiction avec l’idéal que lui propose sa foi ? La refuser n’implique-t-il pas un manque d’esprit de foi ? S’il est incontestable que le chrétien éprouve le désir d’accepter et même de rechercher la douleur physique pour mieux participer à la passion du Christ, renoncer au monde et aux satisfactions sensibles et mortifier sa chair, il importe toutefois d’interpréter correctement cette tendance. Ceux qui la manifestent extérieurement ne possèdent pas nécessairement l’héroïsme chrétien véritable ; mais il serait aussi erroné d’affirmer que ceux, qui ne la manifestent pas, en sont dépourvus. Cet héroïsme peut en effet se traduire de bien d’autres manières. Lorsqu’un chrétien, jour après jour, du matin au soir, s’acquitte de tous les devoirs que lui imposent son état, sa profession, les commandements de Dieu et des hommes, lorsqu’il prie avec recueillement, travaille de toutes ses forces, résiste aux passions mauvaises, manifeste au prochain la charité et le dévouement qu’il lui doit, supporte virilement, sans murmurer. tout ce que Dieu lui envoie ; sa vie est toujours sous le signe de la Croix du Christ, que la souffrance physique y soit présente ou non, qu’il la supporte ou l’évite par des moyens, licites. Même si l’on ne considère que les obligations lui incombant sous peine de péché, un homme ne peut vivre ni accomplir son travail quotidien en chrétien, sans être constamment prêt au sacrifice et, pour ainsi dire, sans se sacrifier continuellement L’acceptation de la douleur physique n’est qu’une manière, parmi beaucoup d’autres, de signifier ce qui constitue l’essentiel la volonté d’aimer Dieu et de le servir en toutes choses. C’est dans la perfection de cette disposition volontaire que consiste avant tout la qualité de la vie chrétienne et son héroïsme.
Motifs qui permettent d’éviter la douleur physique
Quels sont les motifs qui permettent dans les cas d’espèce d’éviter la douleur physique sans entrer en conflit avec une obligation grave ou avec l’idéal de la vie chrétienne ? On pourrait en énumérer un grand nombre ; mais, malgré leur diversité, ils se ramènent finalement au fait qu’à la longue, la douleur empêche l’obtention de biens et d’intérêts supérieurs. Il peut se faire qu’elle soit préférable pour telle personne déterminée et dans telle situation concrète ; mais en général, les dommages qu’elle provoque forcent les hommes à se défendre contre elle ; sans doute ne la fera-t-on jamais disparaître complètement de l’humanité ; mais on peut contenir en de plus étroites limites ses effets nocifs. Ainsi, comme on maîtrise une force naturelle pour en tirer parti, le chrétien utilise la souffrance comme un stimulant dans son effort d’ascension spirituelle et de purification, afin de mieux s’acquitter de ses devoirs et de mieux répondre à l’appel d’une plus haute perfection ; c’est à chacun d’adopter les solutions convenant à son cas personnel, selon les aptitudes ou dispositions susdites, dans la mesure où — sans empêcher d’autres intérêts et d’autres biens supérieurs — elles sont un moyen de progrès dans la vie intérieure, de plus parfaite purification, d’accomplissement plus fidèle du devoir, de plus grande promptitude à suivre les impulsions divines. Pour s’assurer que tel est bien le cas, on consultera les règles de la prudence chrétienne et les avis d’un directeur de conscience expérimenté.
Conclusions et réponses à la première question
Vous tirerez aisément de ces réponses des orientations utiles pour votre action pratique.
1. Les principes fondamentaux de l’anesthésiologie, comme science et comme art, et la fin qu’elle poursuit, ne soulèvent pas d’objection. Elle combat des forces qui, à bien des égards, produisent des effets nuisibles et entravent un plus grand bien.
2. Le médecin, qui en accepte les méthodes, n’entre en contradiction ni avec l’ordre moral naturel, ni avec d’idéal spécifiquement chrétien. Il cherche, selon l’ordre du Créateur (cf. Gen. 1, 28), à soumettre la douleur au pouvoir de l’homme, et utilise pour cela les acquisitions de la science et de la technique selon les principes que Nous avons énoncés et qui guideront ses décisions dans les cas particuliers.
3. Le patient désireux d’éviter ou de calmer la douleur peut sans inquiétude de conscience, utiliser les moyens trouvés par la science et qui, en eux-mêmes, ne sont pas immoraux. Des circonstances particulières peuvent imposer une autre ligne de conduite, mais le devoir de renoncement et de purification intérieure, qui incombe aux chrétiens, n’est pas un obstacle à l’emploi de l’anesthésie, parce qu’on peut le remplir d’une autre manière. La même règle s’applique aussi aux exigences surérogatoires de l’idéal chrétien.
